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«Quelques conclusions pertinentes et nouvelles pratiques Préparé par : Elizabeth Lines, chef de projet Projet d’intervention précoce en santé ...»

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L’intervention durant les

premiers stades de la

psychose

Quelques conclusions pertinentes et

nouvelles pratiques

Préparé par :

Elizabeth Lines, chef de projet

Projet d’intervention précoce en santé mentale chez les jeunes

Remerciements

Le Projet d’intervention précoce en santé mentale chez les jeunes est une

initiative du bureau national de l’Association canadienne pour la santé mentale

(ACSM), mise en oeuvre grâce au Fonds pour la santé de la population de Santé Canada. Les opinions exprimées dans ce document ne reflètent pas nécessairement la politique officielle de Santé Canada.

Nous tenons à remercier les conseillers qui ont fourni de précieux commentaires lors de l’élaboration du présent document.

Exemplaires supplémentaires :

On peut télécharger ce document en anglais ou en français à partir du site Web

du bureau national de l’ACSM à l’adresse :

www.cmha.ca Des commentaires?

Communiquez avec : Elizabeth Lines Chef du Projet d’intervention précoce en santé mentale chez les jeunes Association canadienne pour la santé mentale Bureau national 2160, rue Yonge, 3e étage Toronto (Ontario) M4S 2Z3 Tél. (416) 484-7750 Téléc. (416) 484-4617 Courriel : cmhanat@interlog.com Site Web : www.cmha.ca Février 2000 L'intervention durant les premiers stades de la psychose Quelques conclusions pertinentes et nouvelles pratiques Contexte Ce document a été rédigé dans le cadre d’une initiative nationale de l’Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) intitulée Projet d’intervention précoce en santé mentale chez les jeunes. Ce projet de 19 mois, qui se termine à la fin du mois d’août 2000, vise à informer les intervenants sur le premier épisode psychotique chez les jeunes et la nécessité d’intervenir rapidement et efficacement pour atténuer la gravité de cette maladie, favoriser le rétablissement complet et maximiser la qualité de vie des personnes atteintes.

Ce document fournit un survol des concepts d’intervention précoce et des découvertes récentes sur la psychose. Il se veut une introduction au phénomène de la psychose et non une analyse critique des complexités conceptuelles et méthodologiques inhérentes à ce domaine. Les lecteurs intéressés à approfondir les différents aspects de l’intervention durant les premiers stades de la psychose sont invités à consulter les ouvrages de la bibliographie.

Même si de plus en plus de ressources abordent maintenant le premier épisode psychotique, les méthodes actuelles d’intervention durant les premiers stades de la psychose s’inspirent des conclusions de nombreuses recherches sur la schizophrénie. Selon un examen récent des résultats à long terme et des facteurs ayant sur eux une incidence, plus de 50 p. 100 des patients schizophrènes continuent d’éprouver des symptômes positifs et négatifs modérés, de s’isoler et de nécessiter du soutien à long terme et des hospitalisations occasionnelles (Malla et coll.,1999). Toutefois, seul un nombre limité de prédicteurs seraient modifiables, dont la durée de la psychose non traitée (DPNT), l’ambiance familiale et la consommation d’alcool ou d’autres drogues.

Bien que les recherches n’aient pas encore établi de relations de cause à effet, il semble que plus on raccourcit la DPNT, meilleurs sont les résultats. C’est pour cette raison que les initiatives d’intervention précoce connaissent en ce moment un véritable essor et que l’ACSM a entrepris un projet visant à encourager la réduction de la DPNT chez les adolescents.

À l’échelle internationale, la recherche et la pratique clinique ne cessent d’évoluer.

Plusieurs études se penchent actuellement sur l’efficacité à long terme de l’intervention précoce et ont déjà obtenu des résultats encourageants (Falloon et coll., 1998). En conclusion, ce document présente divers programmes canadiens d’intervention durant les premiers stades de la psychose.

Introduction

Par «intervention précoce», on entend les approches thérapeutiques qui accordent une grande importance au moment et à la nature de l’intervention offerte aux personnes qui vivent un premier épisode psychotique. Le terme «précoce» signifie le plus rapidement possible après le déclenchement des symptômes psychotiques, alors qu’«intervention» fait référence à une démarches complète, intensive, personnalisée et adaptée au stade d’évolution de la psychose. Dans le présent document, le terme «intervention précoce» s’applique à l’orientation actuelle des pratiques et recherches cliniques liées au traitement des premiers stades de la psychose. Au fur et à mesure que progressent les recherches, il sera possible de ressortir les meilleures pratiques à observer dans le domaine.

L’emploi du terme «psychose» est également significatif. D’après les études, la majorité des premiers épisodes psychotiques sont liés à la schizophrénie ou à d’autres troubles schizophréniformes (Edwards et coll., 1998; Power et coll., 1998).

Cependant, la nature de la maladie n’est pas connue au moment du premier épisode psychotique, et ce sont les symptômes psychotiques qui exigent une attention immédiate. À ce stade, l’établissement d’un diagnostic définitif est considéré comme un geste prématuré et inutile sur le plan clinique, puisque les répercussions à long terme de la psychose ne surgiront que petit à petit. Lors des premiers stades de la maladie, on recommande d’employer le terme «psychose»





parce qu’il est plus exact et permet d’écarter les préjugés et craintes que suscite un diagnostic de schizophrénie (McGorry et coll., 1997).

L’issue de la schizophrénie diffère selon les personnes. Environ 20 p. 100 des personnes schizophrènes se rétablissent complètement, tandis que 15 p. 100 développent une incapacité chronique par suite de la maladie (Linszen et coll., 1998). Selon un rapport publié en 1998 par l’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS), 300 000 Canadiens et Canadiennes âgés de 16 à 30 ans souffrent de schizophrénie et 70 000 d’entre elles doivent prendre des médicaments sur une base continue pour prévenir la rechute.

Dans l’ensemble, on estime à 2,3 milliards de dollars par année les coûts directement imputables à la maladie (surtout des séjours à l’hôpital) et à 2 milliards de dollars les coûts annuels indirects. Au Canada, un lit d’hôpital sur 12 est occupé par une personne schizophrène. Comme les études précédentes se sont concentrées sur les populations hospitalisées, elles n’ont pas tenu compte des personnes ayant vécu un premier épisode psychotique sans hospitalisation. Elles ne donnent donc pas un juste aperçu du potentiel de rétablissement de la schizophrénie (Power et coll., 1998). Or, l’application de stratégies d’intervention précoce a tendance à réduire le nombre d’admissions et la durée des séjours à l’hôpital.

L’incidence d’un premier épisode psychotique est évaluée à 15 à 20 cas sur 100 000, tandis que la schizophrénie se manifesterait chez 12 à 15 personnes sur

100 000. Environ 1 p. 100 de la population souffrira de schizophrénie à un moment ou un autre. Bien que cette affection touche autant d’hommes que de femmes, elle se déclare plus tôt chez les hommes, c’est-à-dire entre le milieu de l’adolescence et le début de la vingtaine. Chez les femmes, les premiers symptômes se manifestent entre le début de la vingtaine et de la trentaine. L’apparition de la psychose pendant l’adolescence ou au début de la vie adulte peut modifier considérablement, voire perturber, le cours d’une vie.

L’apparition d’un grave trouble psychiatrique comme la psychose durant cette étape de la vie risque d’entraîner des conséquences désastreuses : croissance interrompue, conflits ou rupture avec les membres de son entourage ou de sa famille, perte de perspectives d’avenir. Dans nombre de cas, elle déclenche ou accentue des problèmes secondaires comme le chômage, la toxicomanie, la dépression, la violence dirigée vers soi et la délinquance.

(traduction libre, Edwards et McGorry, 1998, p. 168) D’où la nécessité de choisir des interventions qui tiennent compte à la fois de cette étape critique du développement et de la phase de la maladie.

Les études menées sur le traitement optimal du premier épisode psychotique donnent des résultats prometteurs. L’une d’entre elles associe, par exemple, un taux de rétablissement complet de 74 p. 100 au traitement à base de neuroleptiques (délai moyen de 36 semaines avant la rémission) (Lieberman et coll., 1992). Sans compter que les programmes d’intervention précoce semblent réduire considérablement le recours à l’hospitalisation (McGorry et coll., 1998).

But de l’intervention précoce

L’intervention précoce a pour but d’améliorer les résultats thérapeutiques en favorisant le rétablissement le plus complet possible et en diminuant, par le fait même, les cas d’incapacité et les coûts (humains et financiers) à long terme qui sont attribuables à la schizophrénie. Les stratégies sont donc conçues pour limiter la durée de la psychose – avant et pendant le traitement – et pour prévenir la rechute.

Étiologie de la psychose

La psychose est un trouble du cerveau qui se caractérise par une perte de contact avec la réalité. Parmi ses principaux symptômes, on compte les hallucinations, les idées délirantes et les pensées désorganisées. On croit que l’apparition de la psychose et de la schizophrénie résulte de multiples facteurs, bien que la cause précise demeure inconnue. On explique actuellement la maladie à l’aide d’un modèle de type biopsychosocial, qui reconnaît la contribution et l’interaction potentielles de facteurs d’ordre biologique, psychologique et social.

À titre d’exemple, le risque de développer la schizophrénie s’accroît lorsque la maladie a déjà frappé un ou plusieurs membres de la famille. Si l’un de ses parents souffre ou a souffert de schizophrénie, un enfant a 10 p. 100 de probabilités d’en être atteint. Chez les jumeaux identiques, si l’un des deux souffre de schizophrénie, l’autre a 40 p. 100 de risques de développer la maladie. Autrement dit, la maladie affectera les deux jumeaux dans quatre cas sur 10, mais seulement l’un des deux dans six cas sur 10. Par contre, on a observé que 85 p. 100 des personnes schizophrènes n’avaient aucun proche parent atteint de la maladie (McGlashan et coll., 1996).

Les modèles actuellement évoqués pour expliquer la psychose se basent sur une hypothèse mettant en cause des facteurs de stress et de vulnérabilité. Le déclenchement de la maladie, sa gravité et la tendance à rechuter sont considérés comme le résultat d’une interaction entre un ou plusieurs facteurs de stress environnementaux et une vulnérabilité biologique héréditaire ou résultant de facteurs prénatals ou périnatals (voir l’analyse de Norman et Malla, 1993a, 1993b). Les facteurs de stress comprennent les problèmes familiaux ou scolaires et la consommation de drogues (souvent associée au premier épisode psychotique et à la rechute) (Addington et coll., 1998; Linszen et coll., 1998). McGlashan et coll.

(1996) expliquent brièvement les preuves scientifiques du rôle des facteurs de stress et de vulnérabilité dans le déclenchement de la schizophrénie.

Selon le modèle décrit par Mueser et Glynn (1995), un certain nombre de facteurs de protection, dont les capacités d’adaptation, le soutien du milieu et la médication adéquate, peuvent modérer l’impact des facteurs de stress et atténuer la vulnérabilité d’une personne. L’apparition et la gravité de la maladie dépendront des niveaux de vulnérabilité et de stress, et de l’étendue des facteurs de protection.

Étapes du premier épisode psychotique

On répartit généralement le premier épisode psychotique en quatre étapes :

prodrome, phase aiguë, début du rétablissement et fin du rétablissement. La description qui suit s’inspire en grande partie des directives cliniques australiennes – élaborées à partir de l’expérience clinique, des recherches menées et des points de vue d’un groupe d’experts (National Early Psychosis Project Working Party, 1998) – ainsi que des observations de McGorry et Edwards (1997).

Prodrome Le terme «prodrome» désigne la période qui précède l’apparition des symptômes psychotiques, mais qu’on ne détecte souvent qu’après le déclenchement de la maladie. Avec du recul, la plupart des personnes qui ont traversé un épisode psychotique peuvent en reconnaître les signes ou symptômes avant-coureurs. Au nombre de ces signes, on compte la méfiance, la dépression, l’anxiété, la tension, l’irritabilité, les sautes d’humeur, la colère, les troubles du sommeil, le changement d’appétit, le manque d’énergie ou de motivation, les problèmes de mémoire, les perceptions déformées, la détérioration des habitudes de travail ou scolaires, l’isolement social et les croyances inhabituelles.

Comme on peut le constater, il est parfois difficile d’interpréter les signes associés au prodrome et de les distinguer des états transitoires qui accompagnent un grand nombre de situations quotidiennes, d’étapes développementales, d’affections ou d’autre états. Ces indicateurs sont d’autant plus significatifs lorsque la personne qui en fait l’expérience présente également un risque élevé de psychose en raison de ses antécédents familiaux ou développementaux. Le prodrome et sa valeur prédictive dans le déclenchement de la psychose font actuellement l’objet d’une foule de recherches.



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