WWW.THESIS.DISLIB.INFO
FREE ELECTRONIC LIBRARY - Online materials, documents
 
<< HOME
CONTACTS



Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien ...»

-- [ Page 3 ] --

Simuloimalla todettiin, että Aholahden kartan mukainen käännös on jyrkkä ja käännös menee hiljaisella nopeudella helposti 2-3 astetta yli. Kun tahaton mutkailu korjataan, ei linjan suuntaa kannata enää noudattaa, vaan suunnaksi on otettava noin 306°-309°, jotta päästään lähelle vihreää viittaa. Alus oli siis kääntynyt hieman seuraavaa käännöstä varten. Luotsin kertomuksen perusteella konetehoa vähennettiin kymmeneen prosenttiin punaisen viitan kohdalla (kts. taulukot 3 ja 4).

Näkyvyys heikkeni edelleen. Vihreä viitta tuli näkyviin vasta 200 metrin päässä noin klo 00:10:30. Nopeus oli 4,2 solmua. Keula oli vihreän viitan kohdalla noin klo 00:11:30 ja alus kääntyi hiljaa oikealle. Nopeus oli 4 solmua. Alus liikkui viitan kohdalta suoraa suuntaan 308°. Vihreä viitta oli komentosillan kohdalla noin 00:12:10. Tässä vaiheessa luotsi kertomansa mukaan asetti potkurin nousukulmat nollaan. Alus lipui vihreän viitan ohi kääntyen muutaman asteen oikealle ja jatkoi reimarilta suuntaan 310°-311°.

Noin klo 00:12:30 toinen punainen viitta tuli näkyviin keulan edessä hieman vasemmalla puolella. Nopeus oli 3,5 solmua. Se sivuutettiin noin klo 00:13:30 kahden metrin päästä.

Kolmas punainen viitta oli edessä keulan oikealla puolella noin klo 00:14. Nopeus oli noin 2,7 solmua. Luotsin kertoman mukaan hän viitan havaittuaan peruutti heti täysillä, mutta BALTIC MERCHANT ajoi karille klo 00:15 hiljaisella nopeudella.

C 5/1998 M ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 Kuva 13. Luotsaustilanne ja karilleajo rekonstruoituna simuloinneilla.

–  –  –

Myötäpäivään pyörivä säätölapapotkuri on ilmeisesti hiljaisella nopeudella kääntänyt alusta vasemmalle, mitä loppuvaiheessa aloitettu potkurilla peruuttaminen on vielä vahvistanut. Viimeistä minuuttia ennen karilleajoa oli mahdotonta simuloida luotettavasti.

Simuloitu alus pyrki hieman oikealle, koska edellinen käännös oli loivasti oikealle ja potkurin nousu oli nollattu heti sen jälkeen.

Rekonstruktio osoitti, että BALTIC MERCHANT on kulkenut lähes suoraan viimeiset kolme minuuttia ennen karilleajoa.

Kuva 14. BALTIC MERCHANTin karilleajo.

Alus on kulkenut ilmeisesti lähes suoraan viimeisen minuutin ennen karilleajoa. Kuvan tilanne on rekonstruoitu simuloinneilla. Todellisuudessa alus on kääntynyt viimeisen minuutin aikana hieman vasemmalle.

–  –  –

C 5/1998 M ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 2.2.2 Ohjailu- ja navigointitapa luotsauksessa Aiotun luotsausmatkan puolen välin paikkeilla miehitys komentosillalla vaihtui. Perämies tuli vahtiin ja päällikkö siirtyi lepäämään. Luotsi ja perämies olivat sillalla kahdestaan, sillä ruorimiestä ei käytetty. Luotsi käytti komentosillan oikealla puolella olevaa Kelvin & Hughes -tutkaa ja perämies ELNA-jokitutkaa hallintalaiteiden vasemmalla puolella. He ohjasivat vuorotellen NFU aikaohjauksella, joka pakottaa seuraamaan peräsinkulmaa herkeämättä. Tämä vaikeuttaa tutkahavaintojen tekoa ja haittaa tutkan säätämistä. Perämiehellä oli edellytykset monitoroida visuaalisesti, kun näkyvyys oli noin kilometrin.

Lähestyttäessä Hätinvirran salmea (kuva 13) Aholahden linjan punaisen viitan kohdalla luotsi vähensi konetehon kymmeneen prosenttiin ja pyysi perämiestä tähystämään kiikarilla seuraavaa vihreää valaistua viittaa väylän oikealla puolella. Koska luotsi ohjasi ja seurasi samanaikaisesti peräsinkulman osoitinta, kompassia ja salmessa olevaa viittaporttia tutkalla, hänen tehtävänsä muodostui vaativaksi (kuva 15).

Näkyvyyden pudottua noin kahteensataan metriin työmenetelmät muuttuivat, kun luotsi pyysi perämiestä suuntaamaan valonheittäjää ja tähystämään viittaportin punaista valaisematonta viittaa väylän vasemmalla puolella. Perämies meni vasemmalle siivelle ja sytytti valonheittäjän, ja luotsi siirtyi jokitutkan ääreen, koska piti sen käyttöliittymää parempana kuin käyttämänsä Kelvin & Hughes –tutkan käyttöliittymää. Jokitutkassa keulaviiva on aina ylöspäin, missä suhteessa sen luoma kuva on yhdenmukainen komentosillalta avautuvan näkymän kanssa. Tämäkin seikka on saattanut vaikuttaa luotsin halukkuuteen vaihtaa tutkaa.

Valonheittäjän käyttö esti perämiestä seuraamasta tutkaa, ja näkyvyyden huonontuessa hän kadotti myös visuaalisen näkyvyyden sekä paikanmäärityksen. Perämiehen rooli muuttui tähystäjäksi. Navigointi ja ohjailu jäi yksinomaan luotsin huoleksi. Jäät häiritsivät tutkan kuvaa ja luotsi menetti samanaikaisesti sumun takia myös näkyvyyden. Luotsin työ muuttui pelkästään ruorimiehen tehtäväksi. Miehitysvajauksen tähden komentosillalla jouduttiin tilanteeseen, jossa perämiehen ja luotsin ammattitaitoa ei voitu käyttää hyväksi.

Kun Hätinvirran salmen viittaportin oikeanpuoleinen vihreä valaistu viitta (kuva 14) oli ohitettu, menetettiin ainoa visuaalinen ohjausmerkki. Perämies ei löytänyt valonheittäjällä viittaportin vasenta punaista viittaa. Luotsi arveli sen jääneen jään alle. Edessä oli vain sumuseinä. Tilanne oli muuttunut vaaralliseksi, ja luotsi veti potkurin nousukulmat nollaan.

Tutkasta ei ollut enää apua. Luotsin aikomuksena oli ensimmäisen käännöksen jälkeen käyttää suuntareferenssinä tutkassa Hyvästinniemen kärkeä. Se ei kuitenkaan näkynyt tutkassa. Luotsi yritti säätää tutkan kuvaa, mutta epäonnistui. Tämä todistaa käytetyn ohjailulaitteen (NFU) sopimattomuutta, sillä se vei kohtuuttomasti luotsin huomiota.





–  –  –

Kuva 15. Kun luotsi oli siirtynyt jokitutkan ääreen, hän joutui NFU vivulla ohjatessaan tähystämään kolmea sektoria eli tutkaa, peräsinkulman osoitinta ja vihreää viittaa vinosti oikealla edessä.

Luotsi ohjasi kohti vihreää viittaa ja käytti NFU ohjailuvipua ja katsoi peräsinkulmamittaria. Hän oli visuaalisen navigoinnin varassa, koska keskittyminen tutkaan olisi vaikeuttanut ohjailua Viittojen kaiut sekoittuivat jäälauttojen kaikuihin, ja jää täplitti kuvaputken. Luotsi pyysi perämiestä kääntämään valonheittimen kohti seuraavaa punaista viittaa, jonka odotettiin ilmestyvän aluksen vasemmalle puolelle, kuten hetken kuluttua tapahtuikin.

Tämän jälkeen perämies yritti löytää valonheittäjällä salmen kolmannen punaisen viitan laivan edestä vasemmalta puolelta, mutta viitta ilmestyi esiin keulan oikealta puolelta.

Hätätoimenpiteenä suoritettu peruutus täysillä ei estänyt karilleajoa.

Yhteenvetona luotsaus- ja navigointitavasta voidaan todeta, että luotsaustilanteesta ei ole painettu mieleen suuntia, peräsinkulmia tai käännösten aloitusmerkkejä. Se, että niitä ei jälkeenpäin muistettu, viittaa siihen, että luotsauksessa oli navigoitu visuaalisesti ja komennot perustuivat väylämerkintään. Nämä piirteet viittaavat siihen, että perinteinen navigointitapa oli luotsauksessa vallitseva. Vallinneissa olosuhteissa ja käytettävissä olleilla laitteilla ei olisi ollut riittäviä edellytyksiä luotsaukselle millään navigointitavalla.

2.2.3 Yhteistoiminta komentosillalla

Yhteistoimintaa ja tilannekohtaista johtamista komentosillalla arvioidaan suhteessa vaatimuksiin, joita luotsaustehtävän turvallinen toteuttaminen edellyttää. Näin saadaan esiin asioita, joihin on syytä kiinnittää huomiota luotsaustoiminnan organisoinnissa, säädösten kehittämisessä ja koulutuksessa. Vaatimuksia ei ole käsitelty luotsausta tai komentosiltahenkilöstön pätevyysvaatimuksia koskevissa säädöksissä, joten komentosiltayhteistyön ei voida edellyttää olevan niiden mukaista. Tässä tapauksessa vaativa navigointitilanne ja ohjaamojärjestelyn puutteet sekä pieni komentosiltamiehitys asettivat erityisiä vaatimuksia yhteistoiminnalle.

C 5/1998 M ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 Luotsaukseen valmistautuminen. Valmistautuessaan luotsaukseen kumpikin osapuoli luo edellytykset oman toiminnan onnistumiselle sekä luotsaustehtävän toteuttamiselle.

Tärkein luotsaukseen vaikuttava tekijä valmistelussa on reittisuunnitelman laatiminen.

Reittisuunnitelma tukee navigointi- ja ohjailutoimintaa kuvatessaan reitin kriittisten vaiheiden, esimerkiksi vaativien käännösten turvallisen toteuttamisen edellytykset. Se edistää myös yhteisen käsityksen syntymistä reitin ajotavasta ja helpottaa näin yhteistoimintaa.

Tiedot BALTIC MERCHANTin luotsin valmistautumisesta luotsaukseen ovat vähäiset.

Aineistosta ei käy ilmi, oliko luotsilla mukanaan kartat ja oliko niihin mahdollisesti merkitty reittisuunnitelma. Luotsille tämä oli kevään ensimmäinen luotsaus Puumalaan.

Aluksen päällystön valmistautumisesta luotsaukseen tai heidän reittituntemuksestaan ei ole tietoa. Tutkinta-aineiston perusteella vaikuttaa siltä, että luotsi ei käsitellyt reittiä päällikön tai perämiehen kanssa. Hätinsalmen väyläosuus ei ole väyläsuunnittelusuositusten mukainen näin suurelle alukselle. Reittisuunnitelma olisi voinut tukea odotettavissa ollutta vaativaa ohjailutehtävää. Aineisto viittaa siihen, että luotsausta ei suunniteltu yhdessä ainakaan reittisuunnitelman avulla. Aloittaessaan luotsauksen luotsi oli arvioinut säätilan kehittymistä ja todennut näkyvyyden olevan noin kilometri. Luotsi pyrki luomaan edellytykset onnistuneelle luotsaukselle oman toimintansa mutta ei ilmeisesti yhteistoiminnan kannalta.

Käytettävissä olevat ohjailu- ja navigointilaitteet ja säätila vaikuttavat siihen, mikä on komentosillalla vaadittava vähimmäismiehitys ja tarkoituksenmukainen työnjako. Omaksutut navigointitavat vaikuttavat siihen, miten käytettävissä olevaa henkilöstöä ja navigointi- ja ohjailulaitteita pystytään hyödyntämään.

Analyysin aiemmassa vaiheessa osoitettiin, että BALTIC MERCHANTin ohjailulaitteet eivät vastanneet luotsauksen asettamia vaatimuksia. Komentosiltamiehitys suhteessa laitteisiin ja olosuhteisiin ei ollut kansainvälisissä määräyksissä asetettujen kriteerien mukaan riittävä. Luotsi oli kertomansa mukaan tutustunut aluksen komentosiltalaitteisiin, mitä hän piti tärkeänä, koska alus oli hänelle uusi. Mutta on ilmeistä, ettei tässä yhteydessä keskusteltu luotsauksessa tarpeellisesta miehityksestä. Päällikkö tulkitsi kyseisen luotsaustilanteen asettamat miehitysvaatimukset (kohta 2.1.2) joko väärin tai ei ottanut niitä huomioon, eikä luotsikaan niihin vedonnut.

Yhteistyö luotsauksessa. Luotsauksen alussa työnjako oli muodostunut totutun tavan mukaan. Luotsi asettui ohjaamaan, ja päällikkö - vahdinvaihdon jälkeen perämies - monitoroi ympäristöä visuaalisesti. Myöhemmin luotsi ja perämies vuorottelivat ajoittain ohjaamisessa.

Luotsi seurasi hyvin luotsauksen aikana muutoksia näkyvyydessä ja ryhtyi itse tilanteen edellyttämiin varotoimiin (pyysi ilmoittamaan näkyvyyden kehityksestä, varautui ankkurointiin). Luotsi ja perämies eivät kuitenkaan varautuneet komentosiltamiehitystarpeen kasvuun. Näkyvyys heikkeni sen jälkeen kun saatavilla olleen näkyvyystiedon perusteella oli jo päätetty edetä Hätinvirran salmeen ja mahdollinen ankkuroitumispaikka oli ohitettu.

–  –  –

Näkyvyyden heiketessä perinteisen navigointitavan mukainen visuaalinen ohjaus vaikeutui. Tilanteen hallintaa olisi ollut mahdollista parantaa lisäämällä työnjakoa. Sen sijaan luotsikeskeinen toimintamalli vahvistui. Perämieskään ei kyennyt rikkomaan totuttua toimintatapaa vaan edisti itse roolinsa muutosta vaikeassa luotsaustilanteessa siirtymällä - luotsin pyynnöstä tosin - vähitellen tähystäjän rooliin. Oman toiminnan, työnjaon ja yhteistyön muuttaminen ei onnistu vaativassa tilanteessa ellei tehtävien sisältöä ja vastuita sekä työnjakomahdollisuuksia ole eritelty. Tietoisuutta aluksen paikasta ja suunnasta oli vaikeaa ylläpitää tutkanäkyvyydenkin heiketessä jään aiheuttamien häiriöiden vuoksi ja ohjailutehtävän vaatiessa luotsin huomion.

Työnjako nojautui perinteiseen navigointitapaan. Tämä navigointitapa on luotsin (historiallisesti syntynyt) vahvuus, jota pitäisi pystyä tukemaan sopivilla navigointi- ja ohjailulaitteilla. Perinteiseen navigointitapaan liittyy ammattitaidon kokemusperäisyys ja sen vain osittainen käsitteellistäminen. Tämä saattaa selittää sen, miksi BALTIC MERCHANTin luotsi ei pyytänyt komentosillalle erillistä ruorimiestä auttamaan ohjailussa, eikä myöskään varautunut perämiehen käyttöön ruorimiehenä mahdollisen sumun sattuessa.

Perinteisen navigointitavan puitteissa on vaikea käyttää hyväksi nykyaikaisia navigointilaitteistoja, koska näissä merialue ja laivan liiketila kuvataan lintuperspektiivistä ja laivan suunnitellun kulun näkökulmasta. Perinteisessä navigointitavassa on myös reittisuunnitelmaa vaikeampi hyödyntää, koska siinä yleiset raamit käännösten toteutustavalle esitetään käännösgeometrisin käsittein. Niitä luotsit eivät ole tottuneet hyödyntämään navigoinnissa. Näkyvyyden ollessa huono navigointilaitteiden ja reittisuunnitelman puutteellinen hyödyntäminen muodostuvat ongelmaksi, koska silloin perinteisessä navigointitavassa käytettävä visuaalinen ohjaus vaikeutuu.

Luotsaustilanteissa laivan turvallisen kulun on katsottu edellyttävän, että joku muu kuin ohjailu- ja navigointitehtävää suorittava henkilö, monitoroi eli varmentaa luotsauksen onnistumista. Monitoroinnin perusedellytys on toiminnan ja aluksen reitinmukaisen kulun havaittavuus, joihin vaikuttaa navigointitavan ja navigointilaitteiden käytön yhteisvaikutus. Mitä vähemmän on suullista viestintää ohjailua koskevista aikeista ja toimenpiteistä, ja mitä vaikeammin havaittavia itsenäisesti suoritetut ohjailutoimenpiteet esimerkiksi autopilotilla ovat, sitä vähemmän toimintaa voi monitoroida. BALTIC MERCHANTin karilleajon navigointitapaa koskevan analyysin perusteella voi päätellä, että toiminnan havaittavuus ei ollut tässä tapauksessa erityisen hyvä, joten mahdollisuudet monitorointiin olivat riittämättömät.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |


Similar works:

«BOOBOOK JOURNAL OF THE AUSTRALASIAN RAPTOR ASSOCIATION Volume 24 Number 2 December 2006 ARA CONTACTS president@ausraptor.org.au President: Victor Hurley 0427 238 898 secretary@ausraptor.org.au Ms Michelle Manhal 0418 387 424 Secretary treasurer@ausraptor.org.au Dr Raylene Cooke Treasurer webmaster@ausraptor.org.au Mr Peter Wignell Webmaster boobook@ausraptor.org.au Dr Stephen Debus 02 6772 1710 (ah) Editor, Boobook Hugo Phillipps Boobook production Area Representatives: act.rep@ausraptor.org.au...»

«ANNUAL COMPLIANCE REPORT MARTINEZ REFINING COMPANY PLANT #11 MARTINEZ, CALIFORNIA PREPARED BY: PETER A. CALIMERIS, AIR QUALITY INSPECTOR II APPROVED BY: MIKE RACETTE, SUPERVISING AIR QUALITY INSPECTOR TONY GAMBARDELLA, PRINCIPAL AIR QUALITY SPECIALIST JACK BEAN, INSPECTIONS MANAGER BAY AREA AIR QUALITY MANAGEMENT DISTRICT 939 ELLIS STREET SAN FRANCISCO, CALIFORNIA 94109 Table of Contents Page Introduction 1 Facility Summary 1 Martinez Refining Company Compliance Status 2 Notices of Violation 2...»

«CHAPTER 6 CEMETERIES ARTICLE 1. CITY CEMETERY SECTION PAGE 6.01.001. Definitions...321 6.01.002. Administration of City Cemetery..321 6.01.003. City Cemetery To Be Named Woodlawn Cemetery. 321 6.01.004. Sexton Of City Cemetery – Duties.. 321 6.01.005. City Cemetery Grave Space and Monument Base Prices. 322 6.01.006. City Cemetery Grave Space Purchase Procedure..322 6.01.007. Purchase From An Individual.. 323 6.01.008. Resale To The City And Contract Termination.. 323 6.01.009. Purchase of...»

«Phi Delta Chi Alpha Gamma Chapter Albert Benjamin Prescott Scholarship Report UNC Eshelman School of Pharmacy University of North Carolina at Chapel Hill Number of Collegiate Brothers Elected to Rho Chi: 14 Number of Collegiate Brothers in all academic years: 105 Number of Students Elected to Rho Chi: 62 Rho Chi Brothers/Collegiate Brothers: 13% Rho Chi Brothers/Rho Chi (all students): 23% Primary Authors Worthy Prelate: Seth Barry Scholarship Committee Co-Chairs: Morgan Forshay and Seyram...»

«SFR 21/03/1995 Nº 13 MITOLOGÍA CELTA Joan Puget INTRODUCCIÓN Si son ciertos los datos, el primer trabajo o el primer tema de estudio que aconsejaron que debíamos llevar a cabo, era el estudio de la Mitología. Debemos para ello retroceder 12 años, e irnos al año 1983, en una fecha no precisada con exactitud, pero recogida en las escrituras en la página 7. “Con todo esto que os decimos, si después vosotros lo estudiáis a fondo y no dejáis ninguna mitología por estudiar, ningún...»

«THE UNIVERSITY OF SHEFFIELD ANNUAL REPORT OF THE AUDIT COMMITTEE 2014-15 1. Introduction The Audit Committee is required by the Higher Education Funding Council to report annually to Council on its activities. This Annual Report, for the 2014-15 session, has been prepared in accordance with HEFCE requirements and is presented to Council for consideration and approval. A copy of the Annual Report has then to be sent to the Chief Auditor of HEFCE. 2. Membership Membership of the Committee during...»

«Last Cruise of the Prinsendam By Joseph P. Blank (Reader’s Digest, November 1983, p 237 -264) The luxury liner was three days out of port when the fire–the seaman's worst nightmare–broke out. Five hundred and twenty-four lives were in peril, and only a miracle could save them. Here is the story of the greatest air-sea rescue in maritime history. No matter how many cruising adventures you have thrilled to in the past, this is the one you're likely to remember the longest. So promised the...»

«BY-LAWS of PUGET SOUND DETACHMENT MARINE CORPS LEAGUE,INC ARTICLE ONE NAME Section 1 The name of this Detachment shall be Puget Sound Detachment Marine Corps League. ARTICLE TWO PURPOSES Section 1 The purpose of this Detachment shall be to: (A) Promote the principles and policies set forth in the National and Department Constitutions of the League. (B) In particular, attention to the care and welfare of the inactive Marine. Section 2 Any by-laws created by this Detachment shall not be in...»

«CISTERCIAN STUDIES SERIES: NUMBER TWO HUNDRED TWELVE Smaragdus of Saint-Mihiel COMMENTARY ON THE RULE OF SAINT BENEDICT CisterCian studies series: number two Hundred twelve Smaragdus of Saint-mihiel CommenTary on The rule of saint benedict Translated by David Barry osb Introductory Essays by Terrence Kardong osb Jean Leclercq osb Daniel M. LaCorte CISTERCIAN PUBLICATIONS Kalamazoo, Michigan © Translation, copyright, Cistercian Publications, 2007 All rights reserved Smaragdus of Saint-Mihiel,...»

«UNCLASSIFIED (Draft) OSFI 48DB Application for Registration of a Defined Benefit Pension Plan (Please refer to the Instruction Guide for the Application for Registration of a Defined Benefit Pension Plan while completing this form.) PART I Line 001 Official Name of Pension Plan (the Pension Plan): 002 Type of Pension Plan: Defined Benefit (DB) Combination: DB and Defined Contribution (DC) 003 Is the Pension Plan a designated plan under the Income Tax Act? Yes No If “Yes”, is the plan solely...»

«Opticon1826, Issue 9, Autumn 2010 MODES OF REPRESENTING THE HOLOCAUST: A DISCUSSION OF THE USE OF ANIMATION IN ART SPIEGELMAN’S MAUS AND ORLY YADIN AND SYLVIE BRINGAS’S SILENCE By Jessica Copley Abstract Since Theodor Adorno’s famous dictum that ‘to write poetry after Auschwitz is barbaric’, the issue of whether it is ethical to represent the Holocaust in art, and if so, the means by which it is ethical to do so, has constituted one of the major polemical discourses of our time....»

«Bank of Canada Banque du Canada Working Paper 2006-29 / Document de travail 2006-29 The Turning Black Tide: Energy Prices and the Canadian Dollar by Ramzi Issa, Robert Lafrance, and John Murray ISSN 1192-5434 Printed in Canada on recycled paper Bank of Canada Working Paper 2006-29 August 2006 The Turning Black Tide: Energy Prices and the Canadian Dollar by Ramzi Issa, Robert Lafrance, and John Murray International Department Bank of Canada Ottawa, Ontario, Canada K1A 0G9...»





 
<<  HOME   |    CONTACTS
2017 www.thesis.dislib.info - Online materials, documents

Materials of this site are available for review, all rights belong to their respective owners.
If you do not agree with the fact that your material is placed on this site, please, email us, we will within 1-2 business days delete him.