WWW.THESIS.DISLIB.INFO
FREE ELECTRONIC LIBRARY - Online materials, documents
 
<< HOME
CONTACTS



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien ...»

-- [ Page 4 ] --

Reittisuunnitelmaa voidaan käyttää monitoroinnin referenssinä. Myös nykyaikaiset integroidut ohjailu- ja navigointilaitteet kaksine navigointi- ja ohjailupisteineen edistävät monitorointia. Tämä tapahtuu luomalla ohjailusta ja navigoinnista sekä monitoroinnista vastaaville yhteisen kuvauksen tilanteesta. Kumpaakaan monitorointia edistävää tekijää ei ollut tässä tapauksessa. Luotsauksen edetessä käytettävissä olleen informaation määrä pieneni ja sen laatu heikkeni BALTIC MERCHANTin karilleajossa. Tätä ei tiedostettu ajoissa. Monitorointi jäi kokonaan tekemättä perämiehen siirryttyä lähinnä tähystäjän rooliin. Komentosiltayhteistyön heikkeneminen on havaittavissa myös karilleajon toimenpiteitä ja päätöksentekoa kuvaavassa kaaviossa, joka on kuvassa 16.

C 5/1998 M ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 Kuva 16. BALTIC MERCHANTin karilleajon toimenpide ja päätöksentekokaavio Vastuu ja valtasuhteet. Luotsaustehtävän turvalliselle toteutumiselle olisi edullista, jos luotsin ja laivan päällikön (tai hänen sijaisensa perämiehen) asiantuntemusalueet pystyttäisiin optimaalisesti yhdistämään sopivan työnjaon avulla. Kullakin osapuolella on työnjaon mukainen vastuu omasta tehtävästään. Tehtävän ja laitteiden asettamiin työnjaollisiin vaatimuksiin ei osata kiinnittää riittävästi huomiota päivittäisessä työssä.

BALTIC MERCHANTin karilleajossa muodostuneisiin navigointi- ja yhteistoimintatapoihin sisältyi heikkouksia. Ne aiheuttivat sen, että vaativassa tilanteessa toiminta heikkeni, koska työnjako hakeutui tilanteen kannalta huonoon suuntaan.

Tehtäväsidonnainen työnjaollinen vastuu ei ole periaatteessa ristiriidassa päälliköllä olevan kokonaisvastuun ja päätösvallan kanssa, eikä riitele tässä mielessä myöskään luotsausta koskevien säädösten kanssa. Työnjaon erittelemättömyys aiheuttaa sekaannusta päätösvallan suhteen. BALTIC MERCHANTin tapauksessa komentosillalla oli onnettomuustilanteessa perämies. Tehtävien kasaantuessa luotsille, myös käskyvalta siirtyi käytännössä hänelle. Tilanne ei vastaa luotsaustoimintaa koskevia säädöksiä.

Toimintaa ohjaavat säännöt. Monimutkaisten turvallisuuskriittisten järjestelmien kokonaistoiminta ja dynaamisten tilanteiden turvallinen hallinta edellyttävät sääntöjen hyväksikäyttöä toiminnassa. Säännöt parantavat järjestelmän ennakoitavuutta ja helpottavat

–  –  –

monimutkaisten tilanteiden hallintaa. Sääntöjen ja todellisen käytännön välinen vastaavuus on monimutkainen asia, sillä yleisessä muodossa olevia määräyksiä tai ohjeita ei voi suoraan soveltaa erityiseen tilanteeseen. Henkilön on tehtävä tulkinta tilanteesta ja arvioitava sääntöjen merkitys tilanteen kannalta. Sääntöjen tulisi helpottaa käytännön toimintaa antamalla perusteita eri tilanteissa tehtäville ratkaisuille.

Jos säännöt ovat hyvin yleisluontoisia, niillä ei ole todellista toimintaa ohjaavaa merkitystä. Luotsi on jätetty vaikeaan asemaan. Hän joutuu tekemään tilannekohtaisia päätöksiä ilman toimintaa ohjaavia sääntöjä ja käytännön ohjeita. Yleisten luotsauksen yhteistoimintaa ja työnjakoa koskevien sääntöjen ja ennalta laadittujen ohjeiden puuttuessa (koskien komentosiltamiehitystä, tutka- ja ohjailulaitevarustusta ja menettelytapoja) BALTIC MERCHANTin luotsin oli vaikea tulkita miehityskysymyksiä ja laitevaatimuksia.

Ohjeet olisivat voineet helpottaa työnjaon organisointia vaativassa tilanteessa. Luotsilla on myös luotsausasetuksen mukainen oikeus keskeyttää luotsaus. Luotsi oli valmistautunut keskeyttämään luotsauksen, mutta näkyvyys heikkeni kriittisellä hetkellä. Nykykäytännössä luotsauksen keskeyttäminen perustuu henkilökohtaiseen arviointiin. Yhteisesti sovittujen keskeyttämiskriteerien puuttuessa keskeytyspäätöstä pidetään äärimmäisenä toimenpiteenä.

3.1 Karilleajoon johtanut tapahtumaketju BALTIC MERCHANTin karilleajo Hätinvirran salmessa oli seurausta näkyvyyden progressiivisesta vähenemisestä. Kun näkyvyys huononi, vaikeutui ja heikkeni komentosiltayhteistyö luotsin ja perämiehen välillä samassa suhteessa. Vaikka yhteistyön vaatimukset kasvoivat, ei niihin pystytty vastaamaan. Tästä oli myös seurauksena navigoinnin ja ohjailun vaikeutuminen, kun luotsi pyrki samanaikaisesti hoitamaan luotsauksen ja aluksen ohjailun tilanteeseen huonosti soveltuvalla ohjauslaitteistolla.

–  –  –

• Yhteistyö vaikeutui, kun näkyvyys väheni 200 metriin Hätinvirran salmea lähestyttäessä. Perämiehen rooli muuttui vahtipäälliköstä tähystäjäksi hänen ryhdyttyään käyttämään valonheitintä.

• Komentosiltayhteistyö loppui, kun sumu tihentyi äkillisesti ja näkyvyys väheni yhteen laivanmittaan. Tämä tapahtui juuri salmen kapeimpaan kohtaan tultaessa. Luotsi keskittyi ruorimiehen tehtäviin. Myös tutkanäkyvyys oli heikko. Luotsi ei voinut tutkakuvassa erottaa viittoja eikä kiintojään reunaa ja rantaviivaa toisistaan. Seurauksena oli hänen käyttämiensä suuntareferenssien katoaminen ja BALTIC MERCHANT ajoi suoraan salmen ensimmäisessä käännöksessä, josta seurasi karilleajo.

3.2 Onnettomuuteen myötävaikuttaneita tekijöitä 3.2.1 Navigoinnin ja luotsauksen edellytykset Ohjauslaitteet ja komentosiltamiehitys. Onnettomuuteen myötävaikuttavana tekijänä voidaan pitää BALTIC MERCHANTin ohjailulaitteistoa. Tämä ohjausjärjestelmä ei täytä tutkanavigoinnissa tarvittavaa selkeyttä ja helppokäyttöisyyttä, jotta luotsaus, ohjailu ja tutkan säätäminen kävisi vaivattomasti samanaikaisesti. Peräsimen aikaohjaus NFU (Non-Follow Up) oli aluksen ainoa käsiohjausmenetelmä. Se vaatii luotsilta samanaikaista keskittymistä peräsinkulmamittariin ja suuntainformaatioon, jolloin navigointi vaikeutuu.





Reinin jokiliikenteessä on vaatimukset yhden miehen tutkaohjauspaikalle. Näissä vaatimuksissa, joita BALTIC MERCHANT ei täyttänyt, edellytetään joko kulmanopeusautopilottia tai kulmanopeusmittaria ja FU-peräsinohjausta sekä jälkimmäisen puuttuessa erillistä ruorimiestä. Luotsin rooli muistutti BALTIC MERCHANTin karilleajossa enemmän ruorimiehen kuin tutkanavigaattorin työtä. Kulmanopeuteen perustuva automaattiohjaus tai FU ohjaus olisivat parantaneet luotsin mahdollisuuksia tutkatyöskentelyyn.

–  –  –

Luotsin mahdollisuudet suunnan pitoon olisivat myös oleellisesti parantuneet, jos komentosillalle olisi kutsuttu ruorimies jokiliikenteen sääntöjen mukaisesti. Reinin jokiliikenteen sääntöjä vastaavia tekniikkaa ja ohjailupaikkaa koskevia vaatimuksia ei ole määritelty Suomen sisävesille ja kanaville. BALTIC MERCHANTin karilleajo osoittaa, että olisi perusteltua ottaa käyttöön samantyyppiset vaatimukset myös Suomen olosuhteissa.

Väylägeometria. Hätinvirransalmen läpi kulkeva väylä on vaativa. Ajo sen läpi on erityisen vaikeaa sumussa ja ilman reittisuunnitelmaa.

BALTIC MERCHANTIN tapauksessa jäälauttojen ja sumun yhteisvaikutus muodosti tilanteen, joka olisi vaatinut näkyvyysrajoituksen. Sumu ei sinänsä estä luotsausta, mutta jäälauttoihin yhdistettynä näkyvyyden olisi pitänyt olla vähintään neljä kaapelimittaa eli noin 700 metriä, jotta salmen molempien käännösten väylämerkinnät näkyisivät.

3.2.2 Navigointitapa luotsauksessa ja yhteistoiminta komentosillalla

Luotsi käytti perinteistä navigointitapaa, jossa kartta pidetään muistissa ja tutkaa katsotaan maiseman tapaan. Hänen aikomuksensa oli salmen ensimmäisen käännöksen jälkeen käyttää suuntareferenssinä Hyvästinniemen kärkeä. Se ei kuitenkaan näkynyt tutkassa. Käytössä ei ollut reittisuunnitelmaa eikä myöskään käytetty ohjailusuuntia.

Vallinneissa olosuhteissa ja käytössä olleilla laitteilla ei olisi ollut riittäviä edellytyksiä luotsaukselle millään navigointitavalla.

Miehitys ja työnjako. Luotsauksen nykykäytäntöön ei kuulu yhteistoimintaa edistävää valmistelua, eikä sitä nytkään ollut. BALTIC MERCHANTin tapauksessa työt kasaantuivat luotsille sen sijaan, että olisi saatu aikaan tehokas työnjako. Perinteiselle navigointitavalle tyypillisesti luotsikeskeinen toimintamalli vahvistui edelleen tilanteen vaikeutuessa ja perämiehen siirryttyä tähystämään. Monitorointi, jonka edellytykset olivat monesta syystä riittämättömät, jäi kokonaan tekemättä.

Säädökset ja toimintaohjeet. Luotsausta koskevien sääntöjen yleisluontoisuuden vuoksi luotsi joutuu päättämään, mitkä väylät ovat liikennöitävissä ja missä olosuhteissa.

Hän joutuu arvioimaan suurimman mahdollisen aluskoon eri väylille, komentosillan minimimiehityksen ja navigointi- ja ohjailulaitteiden sopivuuden luotsaukseen.

BALTIC MERCHANTin karilleajoon myötävaikuttavana tekijänä voidaan pitää sitä, että ei ole säädöksiä ja toimintaohjeita, joissa määriteltäisiin selkeästi komentosiltalaitteiston,

-miehityksen sekä säätilan asettamia rajoituksia luotsaukselle ja luotsauksen jatkamiselle. Nykykäytännössä sen arviointi, onko alusta turvallista luotsata vallitsevassa tilanteessa, perustuu henkilökohtaiseen ratkaisuun. Yhteisesti sovittujen luotsattavuus- ja keskeyttämiskriteerien puuttuessa päätöstä olla luotsaamatta tai keskeyttää luotsaus pidetään äärimmäisenä toimenpiteenä.

Tapaus toi esiin sen, että totunnaista luotsikeskeistä yhteistoimintatapaa on vaikea muuttaa tilanteen vaikeutuessa. Yhteistoimintaa koskevat säännöt ja uudenlaisen yhC 5/1998 M ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 teistyötavan harjoitteleminen koulutuksessa voisivat helpottaa työnjaon organisointia vaikeassa tilanteessa.

–  –  –

4 SUOSITUKSET

4.1 Luotsauksen keskeyttäminen ja liikennerajoitukset Luotsausasetuksen epäselvä sanamuoto ei riittävän selkeästi tuo esille luotsauksen keskeyttämistä ja keskeytyksen kriteerit on jätetty luotsien itsensä päätettäväksi. Komentosillan miehityksestä ja ohjailulaitteista tulee määritellä selkeä minimitaso, joka muodostaa perusedellytyksen toimivalle yhteistyölle luotsauksessa.

Talviliikenteessä jäätilanne vaatii hyvää tutkakuvaa ja pimeällä valonheittäjän. Jäät voivat liikkuessaan siirtää kelluvia merimerkkejä. Nämä edellyttävät tiettyjen väylämerkkien miniminäkyvyyttä joissakin väyläkohdissa turvallisen luotsauksen varmistamiseksi. Luotsiasemien tulee määritellä nämä väyläkohdat ja niissä tarvittavat näkyvyysrajat, jotka merenkulkupiiri vahvistaa.

Tutkinnan suosituksina esitetään, että:

1. merenkulkulaitos laatii luotsauksen keskeytyksestä kriteerit, joissa käsitellään:

–  –  –

- hyväksyttäviä käsiohjauslaitteita,

- hyväksyttäviä automaattiohjausmoodeja.

2. merenkulkupiirit antavat talviliikennettä koskevat näkyvyysrajoitukset väylille ja valvovat niiden noudattamista.

4.2 Luotsien laitekoulutus Ohjailulaitteiden rajoitukset tulee ottaa huomioon komentosillan työnjakoa muodostettaessa. Luotsi ei saa itse käyttää peräsimen aikaohjausta (NFU), kun navigointi tehdään ainoastaan tutkalla (esimerkiksi sumussa tai rankkasateella). Erillinen ruorimies voi tällöinkin käyttää NFU-ohjausta.

Tutkinnan suosituksena esitetään, että:

3. merenkulkulaitos varoittaa luotseja NFU-ohjauksen vaarallisuudesta ja antaa ohjeet sen käytöstä.

4.3 Komentosiltayhteistyön kehittäminen Tässä tapauksessa yhteistoimintatavan puutteet olivat onnettomuuden välittömiä syitä.

Niiden taustalla on se, että luotsausta ei pidetä yhteisenä tehtävänä vaan aluksen päällystön ja luotsin erillisinä yksilösuorituksena. Ohjailu- ja navigointitehtävät kasaantuvat käytännössä luotsille ja päällikön kokonaisvastuuseen liittyvä toiminnan varmistaminen C 5/1998 M ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 jää hyvin yleisluontoiseksi. Yhteistyötä tukevia keinoja kuten reittisuunnitelmaa, keskinäistä viestintää ja laitteiston yhteistyötä edistäviä ominaisuuksia ei osata hyödyntää.

Tutkinnan suosituksena esitetään, että 4 merenkulkulaitos kehittää yhdessä merenkulun oppilaitosten kanssa suomalaisia olosuhteita vastaavan yhteistoimintamallin, jonka hallintaa edellytetään luotsin ja päällystön pätevyysvaatimuksissa LÄHTEET

1. Rheinschiffsuntersuchungsordnung (RheinSchUO) 1995

2. TVH, Laivaväylien suunnitteluohjeet, Tie- ja vesirakennushallitus, vesitieosasto, Helsinki 1979, TVH 752159

3. Approach Channels, Preliminary Guidelines, First Report of Joint PIANC-IAPH Working Group II-30 in co-operation with IMPA and IALA. 1994 LÄHDELIITTEET

Seuraava lähdeliite on taltioituna Onnettomuustutkintakeskuksessa:



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||


Similar works:

«Cranmer’s Attitude to the Episcopate: Bishops, Priests and Deacons Churchman 109/4 1995 Maurice Elliott This is the last of four articles by Maurice Elliott concerning Cranmer’s view of authority. It is followed by a short concluding article. Cranmer’s attitude to the Church has been implicit in everything discussed thus far. In that the Bible, as opposed to the Pope, represented the ultimate rule of faith, it had to be at the very centre of Church life. The king was to be viewed as the...»

«Trial-and-Error-Based Innovation: Rapid Materialisation as Catalyser of Perception and Communication in Design. Trial-and-Error is as old as humanity, what is new? Never before have we had the Jan Capjon possibility to materialise complex human imagery fast, cheaply and exactly. Rapid Oslo School of Architecture Prototyping (RP) technology has given this opportunity, and this PhD project has explored the possibility of systematically employing RP produced materiality for catalysation of...»

«1 Kildare and Leighlin Diocesan Congress: March 8-9, 2013: Theme: LORD, INCREASE OUR FAITH ‘Praying the Faith: Mary treasured all these things in her heart’. The Year of Faith The Year of Faith began on October the 11th last, the day the Second Vatican Council commenced 50 years earlier in 1962. The Catechism of the Catholic Church was published in 1992, thirty years after the Council began. It was a fruit of the Synod of Bishops which was called to celebrate the twentieth anniversary of...»

«2013 The Use of EPC RFID Standards for Livestock and Meat Traceability Gary Hartley New Zealand RFID Pathfinder Group January 2013 The Use of EPC RFID Standards for Livestock and Meat Traceability The New Zealand RFID Pathfinder Group Incorporated Author Gary Hartley Wellington, New Zealand January 2013 Abstract Radio Frequency Identification and related Technologies are seen as tools for identification and traceability purposes in the food and food production and distribution sectors. This...»

«Noname manuscript No. (will be inserted by the editor) Impact of precedence constraints on complexity of scheduling problems: a survey D. Prot · O. Bellenguez-Morineau arXiv:1510.04833v1 [cs.CC] 16 Oct 2015 Received: date / Accepted: date Abstract This survey aims at proving that the structure of precedence constraints plays a tremendous role on the complexity of scheduling problems. Indeed many problems can be N P-hard when considering general precedence constraints, while they become...»

«ELLEN G. WHITE VIIMASTE PÄEVADE SÜNDMUSED S.P.A. EESTI LIIT 1997 Ellen G. White LAST DAY EVENTS FACING EARTH'S FINAL CRISIS Pacific Press Publishing Association LUGEJALE Seitsmenda päeva adventistid usuvad, et Jumal on kutsunud nad täitma erilist ülesannet kuulutama segadusse sattunud, surevale maailmale häid sõnumeid Kristuse peatsest tulekust. Ellen White kirjutas: Tuleb kogu jõud kokku võtta, et seda teemat inimestel pidevalt silme ees hoida (FE 336). Raamatus Suur Võitlus Kristuse...»

«ONE MONTH MISSIONS PRAYER GUIDE1 If we take an honest assessment of our prayer lives, we typically find that our prayers are predominantly self-centered. Imagine the opportunities we miss, then, to participate in what the Lord is doing on a global scale. He has given believers the keys to his kingdom, inviting us to partner with him both spiritually (through prayer) and physically (by taking the gospel to the nations). The fact that you have this guide in your hands indicates that you either...»

«The essence of Wood Ranch is found in our uncompromising service, incomparable views, and exclusive amenities that distinguish us at every turn. Our professional Wedding Specialists have planned over 5,000 events, each one of them unique in their own way. With the serenity of the Simi Valley Mountains as our backdrop, only Wood Ranch can offer surroundings worthy of your wedding day. Although it may take a short time to plan your wedding, we know you’ve been thinking about it for years. With...»

«T.C. Memo. 2008-298 UNITED STATES TAX COURT WILLIAM C. AND CRISTINA LOWE, Petitioners v. COMMISSIONER OF INTERNAL REVENUE, Respondent Docket No. 15592-06. Filed December 29, 2008. In 1985, P husband (H) invested in DA, a limited partnership engaged in renting real estate, and he retained that investment until DA’s termination in 2003. DA generated losses in every year of its existence except 1995 and 2003. On the basis of a 1985 conversation with his return preparer, H believed the losses to...»

«THIS OPINION IS NOT A PRECEDENT OF THE TTAB Mailed: February 27, 2015 UNITED STATES PATENT AND TRADEMARK OFFICE _ Trademark Trial and Appeal Board Parley, LLC v. Vi-Jon, Inc. _ Cancellation No. 92055751 _ Matthew H. Swyers of The Trademark Company, PLLC for Parley, LLC. Bernard W. Gerdelman and David M. Slaby of Paule, Camazine & Blumenthal, P.C. for Vi-Jon, Inc. Before Kuczma, Adlin and Hightower, Administrative Trademark Judges. Opinion by Adlin, Administrative Trademark Judge: Vi-Jon, Inc....»

«Munich Personal RePEc Archive Environmental Kuznets curve (EKC): Times series evidence from Portugal Muhammad Shahbaz and Abdul Jalil and Smile Dube COMSATS Institute of Information Technology, Lahore, Pakistan, Quaid-eAzam University, Islamabad, Pakistan, California State University, Sacramento (CSUS), Sacramento, CA, USA.15. October 2010 Online at https://mpra.ub.uni-muenchen.de/27443/ MPRA Paper No. 27443, posted 14. December 2010 18:49 UTC Environmental Kuznets Curve (EKC): Times Series...»

«The Portable Edgar Allan Poe Edited with an Introduction by J. GERALD KENNEDY PENGUIN BOOKS penguin classics T H E P O RTA B L E E D G A R A L L A N P O E edgar allan poe was born in Boston on January 19, 1809, the son of itinerant actors. Orphaned in 1811, he became the ward of John and Frances Allan of Richmond, accompanying them to England in 1815 and then returning in 1820 to Richmond, where he completed his early schooling. In 1826 he attended the University of Virginia, but gambling debts...»





 
<<  HOME   |    CONTACTS
2017 www.thesis.dislib.info - Online materials, documents

Materials of this site are available for review, all rights belong to their respective owners.
If you do not agree with the fact that your material is placed on this site, please, email us, we will within 1-2 business days delete him.